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【交通事故における頭部外傷】その4 入口3要件の立証


第1段階の立証 自賠責における高次脳機能障害認定の入口の3要件

 
 まず、入口部分の3要件を満たしているかをチェックします。
 自賠責からみると、「高次脳機能障害であると認定できるか」という問題にかかわる部分です。

 入口の3要件は、
  1. 頭部外傷後の意識障害、もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が存在すること 
  2. 頭部外傷を示す傷病名が診断書に記載されていること
  3. 上記の傷病名が、画像で確認できること
でした。
  意識障害 傷病名 画像所見 自賠責による高次脳機能障害認定可能性
×
×
× × × ×

 
1)意識障害
 上記3要件の中では、受傷当初の意識障害の有無が立証できているかが最も重要です。
 外傷後健忘あるいは軽度意識障害が事故当初からどの程度継続しているかどうかについては、医師がつぶさにチェックすることを必ずしも期待できません(治療のために必要とはいえないからです。)。とはいえ、意識障害の立証の壁を越えられませんと、その他の全てが立証できても、高次脳機能障害として後遺障害等級されることは極めて困難になります。
 立証の壁を超えるための一方法を、交通事故における頭部外傷その2にお書きしました。


2)傷病名
 診断された傷病名が脳挫傷、びまん性軸策損傷、びまん性脳損傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血、脳室内出血等であること 骨折後の脂肪塞栓で呼吸障害を発症し、脳に供給される酸素が激減した低酸素脳症も含みます。


3)画像で確認できること
 診断書に記載された傷病名が、XP、CT、MRIで確認されていることが求められます。
 局所性の損傷であれば、受傷直後の急性の血腫が画像として残っているか、さらに、MRIのT2FLAIR画像で急性期と慢性期のものを比較し、損傷部位の脳萎縮、脳室拡大の進行が認められるかどうかなどを確認する必要があります。

 びまん性軸索損傷であれば、急性期においては、MRIの拡散強調画像(DWI)で点状出血が認められるか、慢性期においては、MRIのT2スター強調画像で陳旧性の出血痕が認められるかなどといった確認をする必要があります。急性期と慢性期との画像を比較すると、脳全体に脳室の拡大や脳の委縮があることが確認できることもあります。

 立証ができていなければ、主治医に面談して再検査の必要性に関する説明を行うなどしたうえで、新たな撮影をお願いしなければなりません。


第2段階の立証 日常生活における支障 → 検査実施

  入口3要件の立証がクリアされていれば、その後に行う神経心理学的検査のメニューを決定するために、日常生活においてどのような支障が生じているかについて、具体的かつ詳細な内容を御家族から教えて頂きます。
 これは、日常生活状況報告の記載にも役立ちます。
 自賠責からみると、「どの程度の高次脳機能障害であるか」という問題にかかわる部分です。


失語症の分野では、
  • 被害者の話し方を観察しましょう。
運動性失語(流暢性が喪失します。どもったり、言葉が出てこずに考え込んだりします。)は、左前頭葉のブローカ領域の損傷に由来します。
感覚性失語(言い間違いが多かったり、同じことを繰り返し話したり、意味不明なことを話したり、質問と答えがかみ合わなかったりします。)は、左側頭葉のウェルニッケ領域の損傷に由来します。



記憶障害(事故の前に経験したことが思い出せなくなったり、新しい経験や情報を覚えられなくなったりした状態)の分野では、
  • 昨夜、夕食は何を食べましたか
  • 今朝の朝食、何時頃、どんなものを食べましたか
  • 事故以来、物忘れが多くなっていませんか
  • 病院への通院日や外出する日を約束しても、単に忘れていたのではなく、約束したこと自体を覚えていないことがありますか
これらの質問が、逆向性健忘(事故以前の出来事に関する記憶を思い出すことの障害)あるいは前向性健忘(新しい出来事を覚えることに関する障害。記銘力の低下ということもできます。)の有無の判定に役立ちます。
  • カップラーメンにお湯を入れてそのまま放置してしまう。
お湯を入れていたのを単に忘れていたのではなく、「あれ、誰がお湯を入れたんだろう。」とお湯を自分で入れたことを全く覚えていない状態です。ワーキングメモリー(目的達成のための一時的な情報保持)の喪失です。遂行機能障害をもたらします。
  • 家族全員の名前、主治医の先生の名前、自宅のペットの名前が言えますか
固有名詞失名辞と呼ばれます。単なる度忘れとは区別する必要があります。
  • 近隣でも迷子になったことがある。
  • 新しい場所では、帰って来られないことがある。
地誌的障害(道順が記憶できない(記憶障害)・目印が見えても認識できない(視覚認知機能障害)・目印を見落とす(注意機能障害)、目印は認識できるが自分との位置関係が分からない状態(自己中心軸喪失)などが絡んでいます。)


視覚認知機能障害、失認、失行の分野では、

  • 歩いていてよく左肩をぶつける。
  • 食卓に並んだいくつかのおかずの皿から右半分しか箸をつけないといったことがある。
  • 片側から話しかけられても反応しない、片側に人が立っていても存在に気づかないといったことがある。
半側空間無視とよばれる状態です。左目が見えないのではなく、左目に映る映像が認識できていません。視覚情報は脳に伝達されて脳で処理されますが、脳での処理機能に障害があるため、映る映像が認識できていないのです。家の絵を描かせると片側半分だけしか描かないといったこともあります。半側空間無視は、左側に異常が起こることが多いです。

  • 右手を出してと言われて左手を出すなど、よく左右を間違える。
左右失認と呼ばれます。空間認識能力の低下も疑われます。

  • 主治医の顔、もしくは新しく出会った人の顔を覚えられないことがある。
相貌失認(誰の顔かわからない、表情が識別できない状態)が疑われます。

  • 箸やスプーン、歯ブラシが使えなかったり、事故前によく使っていた電気器具の使い方を忘れてしまったりする。
失行(身に着けた動作を行う機能が低下すること)です。着衣の動作がスムースに行えない(着衣失行)ということにもつながります。

注意障害(集中力の極端な低下)、遂行機能障害(順番を自分で決めて手順良く行っていく機能の障害)の分野では、
  • 仕事を始めてもすぐ、ボーッとしてしまい、集中力がもたない。
  • お皿を洗っている途中、気がつくと、テレビを観ている。
  • 窓の掃除をすると、ずっと同じところを拭いている。

集中力が極端に低下し、そのため脈絡のない行動をとったり、会話にまとまりがなく話が飛びがちになったり、同時にいくつかの作業を進めることができなくなったり、一つのことに固執したりします。勉強や仕事を行うことは困難です。
  • 旅行の計画やスケジュールを立てることができない。
  • 買い物の段取りが悪く、売り場を行ったり来たりして何倍も時間がかかる。
  • コピーを取ってFAXをする、その間に電話をするなど、同時並行で複数の作業ができない。
  • 家族に促されないと病院に行かない、薬を飲まない。
遂行機能障害が生じています。物事を計画する・効率よく処理する・最後までやり遂げるといったことができません。注意障害と同様、同時に2つの作業を進めることができません。また、自発性(自分で行動する意欲)の低下も生じます。

社会的行動障害(情動障害、人格変化等)の分野では、
  • ささいなことで激昂したり、すぐに疲れてしまったり、すぐに気が散ってしまったり、極端に甘えたりする。
  • 幼児に返ったような行動があり、子供っぽい言葉づかいをするようになった。
  • 人前でも平気で着替えを始めてしまう。
  • 好きなお菓子ばかりを食べ続け、他の食べ物には見向きもしない。
易怒性、易疲労性、集中力の欠如、幼児退行、羞恥心の低下、感情失禁、脱抑制、固執性等を示します。感情を理性で抑えることができていない状態であることを示します。

  • 毎週のようにゴルフをしていたのに、家にあるゴルフクラブに見向きもしなくなった。
  • 猫好きで何匹も飼っていたのに、世話をしなくなった。
  • 明るくよくしゃべる人だったのに、無口で暗くなった。
  • 「誰かが私の財布を隠した。」などの被害妄想がある。
  • 掃除、片づけをまったくしなくなり、部屋は散らかり放題。
  • 逆に、ずぼらだった性格が几帳面になり、神経質に掃除をしている。
  • いつも疲れていて家でゴロゴロ、居眠りが多い。突然眠ってしまう。
性格変化、易疲労性を示します。精神的に疲れやすくなってしまい、勉強や仕事を行うことが困難です。

味覚障害・嗅覚障害、運動障害、平衡感覚の障害等の分野では、
  • 味がついているのに、大量に醤油をかけて食べる。
  • 事故後、苦手で食べられなかった魚介類が食べられるようになった。
  • 足元にガソリンがこぼれているのに、煙草を吸おうとしてライターを取り出す。
  • 腐った果物を平気で食べる。
  • まっすぐ歩けず、蛇行している。
  • めまいを訴える。なんでもないところで転倒する。
  • 頭痛に悩まされている。
といったことが手掛かりになりえます。なお、脳幹出血があったときは運動機能の障害に、小脳の損傷があったときは平衡感覚の喪失、運動神経の低下につながることがあります。



神経心理学的検査


 被害者に生じた症状をもとに、以下の神経心理学的検査の中から適したものを抽出し、主治医にそれらの検査の実施をお願いします。
  1. ミニメンタルステート検査(MMSE)
  2. 長谷川式簡易痴呆スケール(HDS-R)
  3. ウェクスラー成人知能検査(WAIS-R) 
  4. コース立方体組み合わせテスト(Kohs)
  5. ウィスコンシン・カード・ソーティングテスト(WCST)
  6. Tinker Toy Test
  7. WAB失語症検査
  8. 標準失語症検査(SLTA)
  9. 老研版失語症鑑別診断検査
  10. レーブン色彩マトリックス検査(RCPM)
  11. 日本版ウェクスラー記憶検査(WMS-R)
  12. リパーミード行動記憶検査(RBMT)
  13. 三宅式記銘力検査
  14. ベントン視覚記銘検査
  15. レイ複雑図形再生課題(ROCFT)
  16. 街並失認、道順失認、地誌的記憶障害検査
  17. 抹消検査、模写検査
  18. 行動性無視検査(BIT)
  19. 標準高次視知覚検査
  20. トレイル・メイキング・テスト(TMT)
  21. PASAT(Paced Auditory Serial Addition Task)
  22. 注意機能スクリーニング検査(D-CAT)
  23. 標準注意検査法・標準意欲評価法(CAT・CAS)
  24. BADS(Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome)
  25. 100-7、数唱
  26.  MMPI ミネソタ多面人格目録
  27.  CAS 不安測定検査
  28. ロールシャッハテスト

日常生活状況報告

 日常生活状況報告では、以下の4つの視点から考えてまとめます。
  1. 意思疎通能力
  2. 問題解決能力
  3. 持続力・持久力
  4. 社会行動能力
 それぞれについて、具体的なエピソードに基づいて記載します。




交通事故で怪我をした場合いつ弁護士に相談すべきか?
(非常に大切なことですので必ずお読み下さい。)

 

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