1. 保険会社との関係でお悩みの方へ

保険会社担当者について思うこと（弁護士 根來 真一郎）

被害者の方が保険会社担当者から実際に言われた言葉

被害者の方は、突然の交通事故に巻き込まれた結果、保険会社担当者との交渉を行わざるをえなくなります。落ち度の全くない被害者の方が、ただ事故前の体に戻るために治療をしようとしたり、事故で壊れてしまった車や所持品の賠償を請求しようとしているだけなのに、加害者側の保険担当者にこのような心無いことを言われてしまうのです。

交通事故でただでさえ辛い思いをしているにもかかわらず、保険会社担当者との交渉でもさらに心無いことを言われ、本当に辛い思いをされている方が多くいらっしゃいます。

もし、交通事故と関係なく、このホームページを読まれている方がいらっしゃったら、信じられない話かもしれません。

保険会社担当者の方に思うこと

中には、本当に被害者の方のために一生懸命努力されている保険会社担当者の方もいらっしゃいます。しかし、そのような方はやはりごくわずかです。それに対して、少しでも支払う保険料を安くするために、心無い言葉を被害者に浴びせる保険会社担当者は少なからずいらっしゃいます。「どう考えても確信的に嘘をついている」としか思えない説明を平気で行っている保険会社担当者も、残念ながら数多くいらっしゃいます。

保険会社担当者の方は、数多くの事件に対応しなければならず、大変なのかもしれません。しかし、辛い思いをしている被害者の方に、加害者側の保険会社担当者としてかける言葉として適切なのでしょうか。客観的に被害者に方に行っていることを見つめ直して欲しいと思います。保険会社担当者が被害者の方の気持ちを推し量ることができれば、弁護士が介入することなく、解決することができる事故はもっとあるのではないかと日々感じます。

保険会社担当者からの解放

そうは言っても、現実の保険会社担当者は、容赦なく被害者の方に辛い思いをさせています。被害者の方が保険会社担当者から解放されるためにはどうしたらいいのでしょうか。

弁護士に依頼した場合、弁護士が交渉を担当することとなるので、被害者の方が保険会社担当者と直接交渉をする必要はなくなります。そのため、まずは弁護士に相談して、この人であれば信頼できると思った弁護士に依頼しましょう。保険会社担当者との交渉は弁護士に任せて、被害者の方は治療に専念していただければと思います。

（文責：弁護士 根來 真一郎）

治療費の打ち切りと健康保険を利用した通院（その１）（弁護士 粟津 正博）

一括対応

交通事故の治療をする場合、要した治療費を保険会社が直接医療機関に支払う（一括対応などといいます。）ことが通常行われます。

これは、交通事故被害者としては、高額な治療費を自身で立て替えて、後で保険会社に請求する手間が省けますし、合理的な制度です。

治療費の打切り

しかし、保険会社が治療費をこれ以上払わない、○月分までしか払わないなどと言ってくることがあり、治療費の打ち切りが実務上大きな問題となっています。

被害者としては、治療費の打ち切りイコール治療の強制終了と捉えてしまうことも多く、治療を断念される方がいらっしゃいます。そして、保険会社の対応により、もっと治療を受けて症状を改善することが可能であったのに出来なかったケース、後遺障害の認定も見込まれるのにこれが認定されなかったケースなども、散見されます。
これは、絶対にあってはならないことです。

治療費の打ち切りは、保険会社が、一括対応というサービスを行わないと、自身の判断で行っているだけです。実際の治療の必要性は、主治医の判断に依るべきです。

ですので、もしこのようなご相談を受けた場合、主治医としっかり治療の必要性・見込みを検討することをおすすめしています。

保険会社が、顧問医や顧問弁護士と検討した結果などと主張してくることもありますが、何を検討したのか不明ですし、自身で主治医の先生と検討した結果を優先しましょう。

健康保険を利用した通院

実際、被害者本人や主治医が治療の必要性があると考えていても、保険会社の判断で強引に一括対応を打ち切る場合があります。治癒期間は刻一刻と進行していますので、何とか早期に治療を再開・継続する方法を検討すべきです。

このような場合、例えば健康保険で通院を継続する方が多いです。（損害保険料率算出機構、自動車保険の概況平成２６年度、によれば平成２５年度の交通事故診療のおける社会保険利用率は１０．５％になるそうです。）自身の加入している健康保険を使い一定割合の負担で、通院をすることができます。自己負担分については示談時に保険会社に賠償を請求します。

しかし、一方で、健康保険を利用する場合、自己負担分を立て替える必要があるほか、「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。
この「第三者行為による傷病届」は記載すべき事項も多く、手続きの煩雑さが指摘されています。保険会社が代行記入するという合理化案も提言されているようですが、未だ実現に至っていません。

治療費を打ち切らせない工夫

以上のとおり、保険会社の治療費打ち切り後もあきらめず通院を検討していただきたいのですが、例えば健康保険切り替え後の通院にも被害者に負担が生じてしまいます。

さらに打ち切りがあった場合、賠償交渉の場面でも治療費打ち切り後の治療を認めないなどとして、治療費の自己負担分、休業損害や慰謝料等を争ってくるケースが多いです。

そこで、一歩進んで、是非治療費の打切りを打診されるケースから逆算して、保険会社が治療費打ち切りを打診してこないような工夫を実践していただければ幸いです。

（文責：弁護士 粟津 正博）

治療費の打ち切りと健康保険を利用した通院（その２）（弁護士 粟津 正博）

「治療費の打ち切りと健康保険を利用した通院（その１）」の続きです。

治療費が打ち切られるケースとは

治療費の打切りを打診されるケースは、病院に行っていない場合（整骨院のみ通院の場合）、初診日が事故から一定程度経過している場合、通院頻度が低い場合、通院頻度が不定期の場合、症状が軽微な場合、自覚している症状や部位に変動がある場合、事故態様が軽微な場合、通院期間が一定期間を経過した場合（3ヵ月や6ヵ月などの期間が多いです。）などに多くみられます。

そこで、被害者としては、症状を自覚しているのに、例えば、病院に行かない、症状をきちんと伝えない、などの理由で治療を打ち切られる事態を絶対に避けましょう。

治療費打ち切り等の事態を避けるために、例えば、

などの工夫は、是非頭の片隅に置いていただければ幸いです。

健保一括とは

治療費を打ち切らないまでも、相手方任意保険会社が、被害者に健康保険の利用を勧め、一部負担金を保険会社が医療機関に直接支払う、いわゆる「健保一括」という対応も散見されます。

交通事故診療に、健康保険を利用する場合には、自動車所有者の保険料を財源とする自賠責保険を使用せず、健康保険組合員の保険料を財源とする健康保険を利用することの問題が指摘されています。
また、交通事故診療であれば自由診療となるのに対し、健康保険を利用した場合、健康保険の診療体系に従うため、同じ治療に対し診療費が異なるという違いもあります。

現在の実務では、被害者は健康保険を利用するか否かを自身で決定することが可能ですので、例えば自身の過失の有無等に応じてこれを判断することは当然です。
しかし、相手方任意保険会社が強引な打ち切りによる健保利用に切り替えざるを得なくすることや、健保一括を誘導することは、上記健康保険利用の問題を踏まえても問題があります。

健保利用の場合の後遺障害申請

通常、後遺障害申請を行う場合、相手方任意保険会社が介入するため、医療機関はレセプトや診断書を保険会社に提出すべく作成しています。
そして、後遺障害の調査機関はこの診断書等を参考にその有無を判断します。

しかし、治療費の打ち切りに遭うと、これが作成されないという問題もあります。もっとも、現在の実務では、多くの医療機関が健保利用の場合であっても、後遺障害診断書等の作成に応じ、調査機関等からの医療照会があればこれに応じるという対応をとっているため、後遺障害の申請は可能です。

まとめ

治療費の打ち切りは、比較的多くの被害者の方が直面される問題です。本来であれば、交通事故被害に遭い、治療に100％集中したいはずであるのに、保険会社から頻繁に連絡が来、打ち切りを打診されること、一方的に打ち切りがなされることは、大きな精神的負担となる可能性があります。

打ち切りに遭った場合でも、健康保険等を利用した治療が可能なこと、そしてまずは治療を打ち切らせない工夫を念頭に置いて、しっかりと治療をなさって下さい。
もし、治療中にこのような問題が生じた際には、一緒に最善の方法を考えさせていただきますので、是非積極的にご相談下さい。

（文責：弁護士 粟津 正博）

保険会社の助言（弁護士 佐藤 寿康）

転院

治療に専念して改善を図ったとしても、常に症状が消失して完治するとは限りません。
残念ながら症状が残ってしまったとき、その症状については後遺障害等級に該当するかどうか審査してもらわなければなりませんが、そのポイントの１つに、残った症状も含めて治療中に訴えていた症状が一貫しているかどうかという点が挙げられます。

このとき、同時に複数の医療機関にかかっていたり病院と整骨院とを併用していたりすると、それぞれにおいて記録されている症状が異なっていることがよくあります。
また、転院があったとき、その前後で記録されている症状が全く異なることもあります。被害者の方は全く同じように伝えているつもりでも、異なって伝わってしまったり、説明を受けた側のとらえ方が微妙に異なってしまったりすることがあるのだろうと考えます。

こうしたことがあると、書面のみで行われる後遺障害等級審査においては、認定が厳しくなるおそれがあります。

診療情報提供書

治療過程の一貫性が損なわれているような治療記録になってしまうのを防ぐ１つの方法が、前医に診療情報提供書を書いてもらうというものです。普通は紹介状と呼ばれることが多いです。

前医でどのような症状が訴えられ、どのような検査所見があり、どのような治療経過をたどったのかを記載してもらい、それを後医に見てもらうことによって、治療経過における症状の一貫性が途切れるような治療記録になることを防止することができます。

保険会社の助言

このような事案のご相談を受けました。
交通事故によって受傷し、骨折したのですが、その骨折した部位の痛みが治療中も続いていました。

一方、当初は規模の大きな病院に通っていたものの、遠方で通院が困難であることに悩み、被害者は加害者側の保険会社に相談しました。すると、保険会社担当者から被害者のお宅の近くにある病院を紹介され、そこに通院することになりました。

ところが、どういうわけか、後医（近所の病院）では骨折部の痛みは前医（大病院）では訴えていなかったものと誤解され、治療対象とされませんでした。
その結果、骨折部の痛みは後医に書かれた後遺障害診断書に触れられもせず、したがって後遺障害等級審査の対象にもなりませんでした。

保険会社が近所の病院を紹介したことには、特に問題はなかったかもしれません。
ただ、その際に前医に診療情報提供書を書いてもらうように助言しなかったことは悔やまれます。
加害者側の保険会社はあくまで対立当事者に過ぎないとはよくいわれることですが、そのことはさて措いても、医学知識、後遺障害認定実務、裁判実務などに関して決して精通しているとも限りませんから、治療経過に関する適切なフォローを期待できないとしても、無理はありません。

適切な治療経過と早期の御相談

決して後遺障害に認定されるために治療するのではありません。完治に至るのであれば、治療経過がどのようなものであろうと構わないはずです。
しかし、真摯に治療した結果、症状が残り、それが後遺障害に認定されるべきものであれば、適正に評価されるべきです。なぜなら、損害賠償実務において、後遺障害等級に認定されるかどうか、認定されるとしてその程度（等級）はどれだけなのかに応じて、損害賠償額は大きく変わってくる仕組みになっているからです。

そして、適正に評価されるかどうかは、残った症状の程度はもちろん、治療経過の記録内容にも左右されます。上記の事例で保険会社は診療情報提供書に関する助言をしませんでした。
その理由は分かりませんが、私が当時関わっていれば、上記のような残念な治療経過をたどることはなかったのにと思います。

治療期間中に、それも早期に相談されることを推奨している理由が、上記の事例からも示されます。

（文責：弁護士 佐藤 寿康）

保険会社の思うツボにはならない！（弁護士 前原 彩）

保険会社との話合いはストレスがたまる

交通事故の被害に遭っただけでも大変なのに、その後、事故の加害者や加害者の入っている保険会社の担当者とのかかわりがスタートします。これが本当に大変。

何だかよくわからない書類の記入をたくさん指示されたり、よくわからない専門用語で一方的にまくしたてられる。
「保険会社との話合い」が被害者にとって最大のストレスになることが多いのです。

保険会社ってずるい

保険会社は何十件何百件もこういった交通事故の交渉をしている一方、交通事故に遭われた被害者は、初めて事故に遭われる方がほとんどです。そのような被害者は交通事故の一から十まで、全くわからない状態でスタートします。
このように、被害者の方が事故に遭われた時点で、保険会社と被害者の方の間には、圧倒的な知識差ができてしまっているのです。

保険会社はこの知識差を活かし、最初から有利な状態にもっていくことができてしまいます。その上、保険会社との話合いのストレスから早く解放されたいと願う被害者の方は、「何でもいいから早く終わらせてくれー」という心境になってしまい、保険会社の言うがままになってしまうことも多いのです。

知識差を埋める＆ストレスからの解放

保険会社は、知識差があることは百も承知で、被害者が「何もわからないだろう」という前提で話を進めてきます。
そのため、弁護士から見ると「それは嘘じゃないか」というような説明を平気でしていることもあります。
そのために、被害者も、事故に遭われた直後から知識をもって保険会社に対抗していかなければなりません。その知識差を埋める手段として、是非弁護士を活用して欲しいと思います。
また、弁護士が入れば、被害者が直接保険会社とやり取りする必要はありません。

事故に遭ったら、まず相談。これによって知識差を埋めることができ、保険会社の思うツボになることはありません。
そして、保険会社との話合いを弁護士に任せて、ストレスなく治療に専念できる環境を作りましょう。

（文責：弁護士 前原 彩）

治療費打ち切りを打診されても（弁護士 粟津 正博）

治療の終了は、事故による怪我が、事故のなかった状態まで回復した（治った）か、これ以上回復する（治る）見込みがないと判断されるか、いずれかの状態に至った場合に認められます。

事故のなかった状態まで回復した（治った）か、あるいはこれ以上回復する（治る）見込みがないかどうかは、医学的、専門的な判断になります。したがって、これを治療の終了を判断するのは主治医の専決的な判断になります。

事故による、傷害の程度は様々であり、若くて治癒力の高い方などは、すぐに治ったとの判断が得られる場合があります。
一方で、状況が一進一退を繰り返し、中々良くならない、継続して通院が必要な被害者の方もいらっしゃいます。
そのような中で、病院に通院する際の治療費を、交通事故の場合、加害者側の保険会社が、病院に直接支払うという方法（よく一括対応などと言います）をとることが多いです。

加害者の保険会社の側で、この一括対応を一方的に打ち切ることがあります。
ある日突然、「顧問医（あるいは顧問弁護士）の意見を参照した結果、治療は終了すべきとの意見であり、今月末をもって治療費の支払は終了させていただく」などともっともらしく告げられるのですが、このような際は冷静に対応していただきたいと思います。

前述のように、治療の終了を決めるのは、主治医だけです。当然ながら、相手方の保険会社の担当者ではありません。
事故が起こって数か月は、事故による怪我が治っている大事な時期です。一括対応の打切りを理由に、治療を終了してしまい、症状が悪化してしまった、治るべきものが治らなかった、後遺障害を検討すべきケースであるのに必要な期間医学的な経過を辿ることができなかった、このようなことがあってはならないことだと考えます。
治療を終了して再開するということは何度も出来ることではありませんから、治療の終了は慎重に検討するべきです。

残念ながら、実際に通院する必要性があると主治医と話しているのに、保険会社が治療の終了を迫ってくる、示談の話をするように要請してくる、というご相談を受けることが非常に多いです。
このような場合、私は、資料（特に診断書等の医学的な資料）を収集して主治医の意見を参照し、必要であれば一括対応の延期を交渉したり、自費（健康保険）で通院すること等を一緒に検討します。

交通事故に遭うことはそう何度もあることではありません、様々な関係者から色々なことを言われ、お怪我の大変な中で判断を迫られます。
治療の終了についても、加害者側の保険会社にもっともらしいことを言われると、ついそうかと考えてしまいがちですが、適正な事故後の処理を行うために、治療の終了時期については慎重に判断していただくことを強くお勧めします。

（文責：弁護士 粟津 正博）